Skip to main content
Hamburgermenu Een hamburgermenu waar het mobiele menu kan worden getoggled.

Aanmeldformulier

Placeholder
Meer informatie over privacy en informatiebeveiliging

Persoonsgegevens




Geslacht






Algemene vragen

Heeft u kinderen?*



Heeft u werk of een andere dagbesteding?*

Heeft u op dit moment geldzorgen?*

Staat u open voor een onlinebehandeling?*

Klachten


Bent u al eens eerder onder behandeling geweest bij een psychiater of psycholoog?*

Zijn er andere hulpverleners (in het gezin) betrokken, zoals maatschappelijk werk, schuldhulpverlening, etc.?*

Functioneren

In hoeverre belemmeren de klachten u bij het functioneren op het gebied van:






Medicatie

Gebruikt u medicatie?*

Middelengebruik

Drinkt u wel eens alcohol? *

Rookt u?*

Gebruikt u wel eens softdrugs zoals cannabis of paddo's?*

Gebruikt u wel eens drugs zoals cocaïne, amfetamine/speed, GHB of XTC?*

Doelstelling en opmerkingen




Toestemmingsverklaring voor informatie

Toestemmingsverklaring voor verstrekken / inwinnen van informatie
13 kb 27-11-24